BRCA

brca-gen

Een gen kan door verandering (mutatie) minder goed werken. In sommige families komen mutaties in genen voor die een verhoogd risico op kanker veroorzaken. Zoals een mutatie in het BRCA-gen.

Ongeveer 5-10 procent van de gevallen van borstkanker en eierstokkanker wordt veroorzaakt door een erfelijke aanleg. De meeste bekende oorzaak is een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen, geërfd van een van de ouders. In bepaalde bevolkingsgroepen komt een mutatie in het BRCA1 of BRCA 2 vaker voor. Zoals in de Ahskenazi-Joodse bevolkingsgroep. Hier heeft 1 op de 40 mensen een mutatie in BRCA1 of BRCA2. Zowel mannen als vrouwen kunnen de genmutatie hebben en dus ook aan hun kinderen doorgeven. Elk kind heeft 50 procent kans om deze aanleg te erven van een ouder die de genmutatie heeft. Als er aanwijzing zijn dat er een mutatie in je familie zit, kun je je aanmelden voor erfelijkheidsonderzoek. Dit gebeurt in klinische genetische centra of poliklinieken erfelijke/familiaire tumoren. Erfelijkheidsonderzoek begint met het maken van een familiestamboom om de ziektegeschiedenis van je familie in kaart te brengen. Eventueel volgt daarna bloedafname voor DNA-onderzoek.

Aanwijzingen voor erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker

Signalen dat er sprake kan zijn van erfelijke borst- of eierstokkanker in de familie:

  • Borstkanker onder de 40 jaar, bij jezelf of een 1ste graads familielid.
  • Borstkanker in beide borsten onder de 50 jaar, bij jezelf of een 1ste graads familielid.
  • Borstkanker met meerdere tumoren in 1 borst, bij jezelf of een 1ste graads familielid.
  • Borstkanker als je een man bent of een 1ste graads mannelijk familielid hebt met borstkanker.
  • Borstkanker onder de 50 jaar en prostaatkanker onder de 60 jaar in dezelfde tak van de familie.
  • Twee of meer 1ste graads familieleden met borstkanker, waarvan tenminste één eerste tumor onder de 50 jaar is vastgesteld.
  • Drie of meer eerste- en tweedegraads familieleden met borstkanker, waarvan ten minste één tumor onder de 50 jaar is vastgesteld.
  • Broer met borstkanker en in dezelfde tak van de familie ook borstkanker of eierstok-/eileiderkanker bij een vrouw.
  • Als je zelf eierstokkanker hebt.

Wat is een genetische mutatie?

Het lichaam van de mens bestaat uit miljarden cellen. De kern van een cel is het regelcentrum van de cel, waarin de chromosomen liggen. Elke lichaamscel heeft 23 paar chromosomen met daarop de erfelijke informatie. Het 23e paar chromosomen bepaalt of iemand een man of een vrouw is. Van elk chromosomenpaar is één afkomstig van vader en één afkomstig van moeder. Alle erfelijke informatie hebben we dus in tweevoud. Chromosomen zijn voor te stellen als lange strengen, gemaakt van DNA. Op de chromosomen zitten de genen, dat zijn stukjes DNA dat de code (‘recept’) voor een bepaald eiwit bevat. Ook alle genen hebben we dus in tweevoud. Genen bevatten de informatie die nodig is voor het ontwikkelen en functioneren van de mens. Men schat dat iedere menselijke lichaamscel ongeveer 30.000 genen heeft. Een gen kan door verandering (mutatie) in de bouwsteenvolgorde (DNA-volgorde) minder goed werken. Hierdoor werkt dus ook het eiwit waar het gen de code voor heeft niet goed meer. In sommige families komen mutaties in genen voor die een hoge kans op kanker veroorzaken.

Erfelijk of familiair

Bij erfelijke aanleg is er een verandering in het gen gevonden: een mutatie, bijvoorbeeld in één van de BRCA-genen. Deze mutatie is met DNA-onderzoek aangetoond. Als een mutatie is aangetoond, is het ook mogelijk om DNA-onderzoek te doen bij gezonde personen uit de familie. De klinisch geneticus weet dan namelijk waar hij op moet zoeken.

Bij familiaire aanleg komt borst- en/of eierstokkanker vaker dan gemiddeld voor in een familie. Maar DNA-onderzoek heeft geen specifieke mutatie kunnen aantonen. Voorspellend DNA-onderzoek is dan niet mogelijk, omdat er geen specifiek gen gevonden is waar je op kan testen. Klinische genetische centra schatten het risico op borst- en/of eierstokkanker dan in op basis van praktijkcijfers. Meestal liggen de risico’s in deze families lager dan in de families met erfelijke aanleg.

BRCA

Er zijn nu een aantal genen bekend die een belangrijke rol spelen bij het ontwikkelen van erfelijke borst- en eierstokkanker. Het eerste gen BRCA1 (ontdekt in 1994) ligt op chromosoom 17. Het tweede gen BRCA2 (ontdekt in 1995) ligt op chromosoom 13. BRCA is afkomstig van het Engelse woord BReast CAncer (borstkanker). Sommige foutjes kunnen een verhoogd risico op bijvoorbeeld bepaalde vormen van kanker geven. In het geval van BRCA1 en BRCA2 is er een sterk verhoogd risico op borst- en eierstokkanker. De BRCA-genen hebben een belangrijke functie in het bewaken van de celdelingsprocessen. Verstoring van die functie kan ongeremde celdeling tot gevolg hebben, dat uiteindelijk tot kanker kan leiden. Gedurende het leven kunnen foutjes in het DNA optreden. Als dit zich toevallig voordoet in een kopie van een BRCA1- of BRCA2-gen, is er nog de andere kopie die (een deel van) de functie kan overnemen. In het geval van een erfelijke mutatie is bij de geboorte al in alle cellen één kopie van het BRCA1- of BRCA2-gen beschadigd. Dit heeft in eerste instantie geen consequenties, totdat toevallig in een cel ook in de andere kopie een fout optreedt. Dan is de functie van het BRCA-gen ernstig verstoord en kan het gevolg zijn dat er kanker ontstaat.

De BRCA-1 en BRCA2-genen liggen op chromosomen die zowel mannen als vrouwen hebben. Zowel mannen als vrouwen kunnen dus drager zijn van een mutatie in één van beide genen. Een man of vrouw die drager is van een mutatie in een BRCA1- of BRCA2-gen, heeft 50 procent kans om die mutatie aan zijn of haar kind door te geven. Dat betekent dus dat ieder kind van een mutatiedrager 50 procent kans heeft de mutatie geërfd te hebben.

CHEK2-gen

Het CHEK2-gen is een ander gen dat een verhoogd risico geeft op borstkanker (maar niet op eierstokkanker). In West-Europa komt één specifieke mutatie in het CHEK2-gen vaak voor. Dit is de zogenaamde CHEK2*1100deIC-mutatie. Andere mutaties in het CHEK2-gen komen in Nederland nauwelijks voor, en worden (nog) niet onderzocht. Eén op de 100 Nederlanders draagt deze CHEK2-mutatie. Dat is 1% van de bevolking. In families waar borstkanker vaker voorkomt, komt deze mutatie vaker voor, namelijk bij 5%. Vrouwen die deze genmutatie hebben zonder dat er borstkanker in de familie voorkomt, hebben een licht verhoogd risico op borstkanker van 20%. Vrouwen met een CHEK2-genmutatie bij wie borstkanker wel vaker voor komt in de familie hebben een versterkt risico op borstkanker, namelijk 35 tot 55%. Waarschijnlijk komt dit door de combinatie met andere onbekende risicogenen en risicofactoren uit de omgeving. Een vrouw die borstkanker heeft (gehad) en deze CHEK2-genmutatie draagt, heeft daarnaast een verhoogd risico om ook borstkanker in de andere borst te krijgen. Vrouwen met een CHEK-2 mutatie en borstkanker in de familie, krijgen hetzelfde controle advies als familiair belaste families. Dit zijn dus de families waar borstkanker wel vaker voorkomt, maar waar geen mutatie is gevonden. Vrouwen in deze famlies krijgen controles vanaf 35 jaar met jaarlijks een borstonderzoek en een mammografie. Vanaf 60 jaar tot 75 jaar doet men mee met het bevolkingsonderzoek, waarbij elke 2 jaar een mammografie wordt uitgevoerd.

Sommige vrouwen hebben de CHEK2*1100delC-mutatie van zowel hun vader als van hun moeder geërfd, oftewel dubbel. Dit wordt homozygoot genoemd. Homozygote CHEK2-genmutatiedragers hebben hetzelfde risico op borstkanker als BRCA-genmutatiedragers. Je krijgt dan ook dezelfde controles als BRCA-genmutatiedragers. Mogelijk hebben homozygote CHEK2-genmutatiedragers ook een verhoogde kans op darmkanker. Je wordt dan geadviseerd eenmalig kijkonderzoek van de dikke darm te laten verrichten. Dat heet een coloscopie.

Andere genen

Ook mutaties in andere genen kunnen het risico op (borst)kanker verhogen. Erfelijkheidsonderzoek richt zich daar nog niet vaak op. Voorbeelden zijn het PTEN-gen en het TP53-gen.

Ongeclassificeerde variant

Niet alle veranderingen in een gen verhogen het risico op kanker. Van sommige veranderingen in de code van een gen is onduidelijk of dit het risico op kanker verhoogt. Dat wordt een ongeclassificeerde variant genoemd. Sommige veranderingen in een gen zijn vrijwel zeker onschuldig en geven geen verhoogd risico op kanker. Soms bepaalt vervolgonderzoek in hoeverre het risico op kanker toeneemt door de verandering in het gen.

Onderzoek naar een mogelijke genmutatie (DNA-diagnostiek)

Als er vermoeden is van erfelijke aanleg voor  borst- en eierstokkanker kunnen leden van een familie zich aanmelden voor erfelijkheidsonderzoek. Dit gebeurt in klinisch genetische centra of poliklinieken erfelijke/familiaire tumoren. Hiervoor heb je wel een verwijzing van huisarts of specialist nodig. Erfelijkheidsonderzoek begint vrijwel altijd met het in kaart brengen van de ziektegeschiedenis van een familie, dit heet ook wel stamboomonderzoek. Stamboomonderzoek brengt in kaart wie er in een familie kanker hebben (gehad) en op welke leeftijd zij de diagnose kregen. Hiervoor is informatie nodig over minstens twee generaties, maar het liefst over drie generaties. Meestal is het nodig daarvoor medische gegevens van familieleden op te vragen, uiteraard met toestemming van de betrokkenen. Soms lukt het niet om het stamboomonderzoek uit te voeren, omdat er te weinig gegevens zijn. Een klinisch geneticus (specialist op het gebied van erfelijkheidsonderzoek) of genetisch consulent analyseert met deze 'medische stamboom' het patroon waarmee kanker in de familie optreedt. Daarmee kan hij een inschatting maken van de kans dat erfelijkheid de oorzaak van de ziekte is. Hij bepaalt dan ook of DNA-onderzoek mogelijk is, dit hangt onder andere af van de soort(en) kanker die in de familie voorkomen.

Voor het DNA-onderzoek naar een BRCA- of CHEK-2 mutatie zijn over het algemeen twee buisjes bloed nodig. In het laboratorium onderzoekt de laborant de DNA-code deze genen. Eerst onderzoekt hij het DNA van één persoon, meestal iemand die zelf borst- en/of eierstokkanker heeft (gehad). De laborant vergelijkt de DNA volgorde van deze persoon, met de normale volgorde. Zo kan hij een mutatie op het spoor komen. Dit heet een mutatie-analyse. Dit DNA-onderzoek duurt ongeveer tien weken.

Als er geen personen met borst- en/of eierstokkanker meer in leven zijn, kan het DNA-onderzoek ook starten bij gezonde familieleden. Of dit mogelijk is, is wel afhankelijk van de familiegeschiedenis.

In ongeveer 15 procent van de families waarin DNA-onderzoek plaatsvindt naar een erfelijke aanleg voor borst- en/of eierstokkanker wordt een mutatie aangetoond. Is er een genmutatie vastgesteld? Dan kunnen andere familieleden als zij dit willen ook een mutatie-analyse krijgen. Daarmee wordt duidelijk welke familieleden wel en welke geen drager zijn. Omdat dan al bekend is naar welke genverandering de laborant moet zoeken, gaat het onderzoek sneller, namelijk ongeveer zes weken.

Als er in een familie géén verandering in de onderzochte genen gevonden wordt, kan er tóch sprake zijn van een erfelijke vorm van kanker. De kennis over erfelijke kanker is namelijk nog in ontwikkeling en niet alle genen die (borst)kanker kunnen veroorzaken zijn al ontdekt. Ook kan het zijn dat er een verandering in het BRCA1- of BRCA2-gen is die met de huidige technieken nog niet op te sporen is.

Risico’s van een BRCA genmutatie

Vrouwen die drager zijn van een BRCA genmutatie hebben een sterk verhoogd risico op borstkanker en op eierstokkanker. Het risico om voor de leeftijd van 70 jaar borstkanker te krijgen, is voor vrouwen met een BRCA1 of BRCA2 mutatie 60 tot 80 procent. Vrouwen zonder BRCA genmutatie hebben een risico van ongeveer 14 procent op borstkanker.
Het risico om gedurende hun leven eierstokkanker te krijgen, is voor vrouwen met een BRCA1 mutatie 30-60 procent en voor vrouwen met een BRCA2 mutatie 5-20 procent. Vrouwen zonder een BRCA genmutatie hebben een risico van ongeveer 0,7 procent om voor het 70e jaar eierstokkanker te ontwikkelen.

Ook mannen borstkanker krijgen, al komt dat wel veel minder vaak voor. Mannen zonder BRCA genmutatie hebben een risico van ongeveer 0,1 procent op borstkanker. Bij mannen met een BRCA1-genmutatie is dit ongeveer 1 procent en bij een BRCA2-genmutatie is dit ongeveer 7 procent. Daarnaast hebben mannen met een BRCA2-mutatie ook een hogere kans dan gemiddeld op prostaatkanker (ongeveer 15 procent).  

Voor zowel mannen als vrouwen met een BRCA2-mutatie is er een risico op alvleesklierkanker van ongeveer 5 procent.

Emotionele gevolgen van een BRCA genmutatie

Als je het bericht krijgt dat je drager bent van een BRCA1- of BRCA2-mutatie, is dat vaak een flinke klap. Ook al had je er misschien rekening mee gehouden, de bevestiging is een heel ander verhaal. Hoe nu verder? De klinisch geneticus of genetisch consulent bespreekt met je wat precies je risico’s zijn en geeft advies over screening. Ook geeft hij/zij informatie over waar je voor screening en informatie over preventieve ingrepen terecht kunt. Of de uitslag nu negatief of positief is, het kan fijn zijn om daar met iemand over te praten. Zeker als je te horen hebt gekregen dat je drager bent, is dit aan te raden. Er komt zoveel op je pad en er moeten zulke ingrijpende beslissingen worden genomen, dat het goed is om je emoties te delen. Dat kan natuurlijk met je partner, vrienden en familie, maar daarnaast is het soms prettig om er met een objectief iemand over van gedachten te wisselen. Ook is het mogelijk contact te zoeken met iemand die in eenzelfde situatie zit. Voor contact met lotgenoten kun je terecht bij de besloten Facebookgroep BRCA en CHEK2 NL. Hier kun je vragen stellen, discussie voeren en op stellingen reageren. Professionele begeleiding is natuurlijk ook mogelijk. In de meeste centra neemt na de uitslag de maatschappelijk werker van de polikliniek erfelijke tumoren contact met je op. Zij bespreekt onder meer met je of je psychosociale hulp nodig hebt. Informatie hierover kun je ook op de polikliniek erfelijke/familiaire tumoren krijgen.

Kosten van het erfelijkheidsonderzoek

Het tarief voor DNA-onderzoek is door het Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) vastgesteld op € 822,49 (tarief voor 2013). Daarnaast is er een tarief voor de gesprekken met de klinisch geneticus. De totale kosten voor een erfelijkheidsonderzoek inclusief DNA onderzoek in twee genen bedragen zodoende tussen de  € 2500,- en € 3000,-.Erfelijkheidsonderzoek of klinisch-genetische advisering is opgenomen in het basispakket van alle zorgverzekeraars. De kosten voor het DNA-onderzoek worden dus vergoed door de zorgverzekeraar. Let op: de kosten voor erfelijkheidsonderzoek gaan ten kosten van het eigen risico.

Om ervoor te zorgen dat je niks vergeet te vragen tijdens gesprekken bij erfelijkheidsonderzoek is een checklist een handig hulpmiddel. Op www.b-bewust.nl kun je je eigen persoonlijke checklist aanmaken en bijhouden voor elk gesprek.